海南与30个省市区签订异地就医结算协议

人民日报 2016-10-02

近日，海南省社保局与上海市医保中心签订了异地就医结算合作协议，至此，海南异地就医结算合作范围扩大至全国30个省市区和新疆生产建设兵团的223个统筹区，率先实现省级统筹区全国覆盖。

“候鸟”老人医保结算方便多了

来自哈尔滨的退休老人崔先生犯病住进三亚农垦医院，出院时即享受到直接结算的便利。“有了异地结算，可以安心在三亚定居了。”崔先生说。

早在7年前，海南就开始试水跨省异地就医结算工作。2009年11月8日，海南省社保局与广州、广西、贵州、山西、黑龙江等省区市签署了异地就医结算合作协议，由此拉开了跨省异地就医结算工作的序幕。

2010年5月，首例异地就医直接结算发生在广州与海南之间。海南一名参保人在广州定点医院就医，结算时采用就医地广州的基础药品目录、诊疗项目，报销比例采用参保地海南的标准。

“启动这项工作主要有两个背景：一是落实《中共中央　国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，改进异地就医结算服务；二是适应海南国际旅游岛建设的需要。” 海南省社会保险事业局局长张霄峰说，外省来海南过冬特别是“候鸟”老人越来越多，就要解决他们异地就医“垫费”和“跑腿”报销的难题。

海南省规定的异地就医结算基本对象是：符合基本医保统筹基金待遇条件，在签订协议的省区市异地居住（含退休）半年以上，或派驻工作3个月以上的参保人。主要经办流程为：参保人向参保地医疗保险经办机构申请，申请表经确认后，到就医地医保经办机构登记，领取异地就医证；参保人持异地就医证、身份证，到定点医院就医并交付一定押金，医疗终结后，直接结账出院；就医地医保经办机构定期向参保地医保经办机构提供参保人就医明细、结算信息，参保地经办机构审核后支付费用。

3种结算办法适应不同统筹区域

异地就医结算模式是开展异地就医结算工作的核心问题。由于全国各统筹地区社会保险待遇水平和统筹层次等差异较大，医保报销起付线、封顶线、报销范围及比例等各不相同，病种目录也有差别，造成同病种异地就医与参保地就医医保基金支付数额存在差异，客观上造成各统筹区对异地就医结算方法的认识存在差异，影响一些省份的合作意愿。

针对这种情况，海南在开发建设异地就医结算系统平台时，确定了开放、兼容的建设思路，不仅要符合不同统筹区域双方的政策规定，在操作上还需简便易行，因此设计了3种结算模式供合作区域选用。

一是即时结算模式：采用就医地的《诊疗项目》《药品目录》《医疗服务设施项目》，按参保地医保待遇标准，结算系统自动审核结算，参保人在就医地定点医院即时结账。这种模式适用于合作双方均建设了异地就医结算系统，海南与重庆、新疆、云南、广州市等地合作采用此模式。

二是延时结算模式：医院将参保人就医信息“打包”上传海南异地就医结算平台，由参保地经办机构下载信息后进行审核和结算，将结果回传平台，医院根据回传结果与参保人直接结账。这种模式适用于海南与尚未建立异地就医结算系统平台的统筹区开展合作，参保人在结算前虽有“等待审核期”（平均需5—7天），但也能实现直接结算。目前海南省与甘肃、辽宁、内蒙古等地合作采用此模式。

三是点对点结算模式：由异地定点医院与参保地经办机构直接签订服务协议，通过系统直联方式实行实时结算。目前海南与广东省湛江市的3家医院合作采用此模式，有效解决了海南热带科学院等单位3000多名在湛江长期居住人员的就医问题。

目前海南对外省参保人员开放的可结算医院有38家，主要分布在海口、三亚、琼海等外地人员较集中的地区。有的省份将38家医院都列入可结算医疗机构，有的规定选择3—5家，医院级别主要是三级、二级医院。

加快推进基本医保全国联网

“签订完协议只是第一步，落实协议还有不少难点。”海南省社保局异地就医结算处处长陆燕坦言，未来并不轻松。

难点之一，目前海南只与云南、新疆、广州市等少数省区市建立了周转金制度，多数省份仍采取由海南垫付的方式，就医地与参保地医保部门清算时回款不及时的问题较突出。

二是全国缺乏统一病种目录、药品目录、服务项目编码代码等，制约了跨省就医联网结算的推行。同时，采用就医地目录即时结算与参保人回参保地报销的金额可能有一定差异，个别参保人对此存有异议。

三是全国没有统一的经办部门，有问题沟通协调比较困难。对异地就医行为的监督管理还没有全国统一的办法和措施，造成监督管理实际操作比较困难。有些统筹区要求必须刷社保卡就医，参保人在海南就医无法做到，就难以进行结算。因此，目前也有部分已经签订合作协议的省区市并未有实质业务的开展。

“要以迎难而上的勇气，探索解决问题的办法。”海南省委组织部副部长、省人力资源社会保障厅厅长何琳表示，海南将研究制定社保卡刷卡就医操作办法，实现省外社保卡在海南刷卡登记、即时结算以及个账支付门诊费用等功能，并研究实现特殊门诊跨省就医即时结算的办法。还要加快系统平台接口对接和升级改造，建立完善的日常联络机制，确保协议内容尽早落地。